Aanmeldingsformulier (kan alleen uitgeprint of opgeslagen en dan per mail aan mij toegestuurd worden.
*: Moet ingevuld worden
|
* Voorletters :
|
Veld moet worden ingevuld
|
|
* Roepnaam :
|
Veld moet worden ingevuld
|
|
Tussenvoegsel :
|
|
|
* (Achter)naam :
|
Veld moet worden ingevuld
|
|
|
|
|
|
Geslacht :
|
|
|
* Geboortedatum :
|
(dd-mm-jjjj)
|
|
|
|
Nationaliteit :
|
|
|
* Adres - Straat :
|
Veld moet worden ingevuld
|
|
* Adres - Huisnr. :
|
Veld moet worden ingevuld
|
|
Adres - Huisnr. toevoeging :
|
|
|
* Adres - Postcode :
|
Veld moet worden ingevuld
|
|
* Adres - Plaats :
|
Veld moet worden ingevuld
|
|
* Adres - Landcode :
|
|
|
Email :
|
|
|
|
|
* Telefoon :
|
Veld moet worden ingevuld
|
|
Tel. mobiel :
|
|
|
Incasso :
|
|
|
Bankrekening :
|
|
|
Opmerkingen :
|
|
|
Start per :
|
|
|
|
|
Heeft nu diploma :
|
|
|
|
|
|
|
Instrument :
|
|
|
Aantal minuten les :
|
|
|
Iedere week/eens per 2 weken :
|
|
|
|